血透过程中发生凝血的原因和正确处理方法
日期：2023-03-14 23:18:22
文章来源：张铁. 血液透析过程中发生凝血的相关因素及护理进展[J]. 中国冶金工业医学杂志
慢性肾脏病预后差，医疗费用高，是危害人类健康的全球性公共卫生问题，其发病率呈快速增长趋势。终末期肾病患者肾脏代谢功能严重受损，需要通过透析或肾移植治疗来维持生命。血液透析是常用的血液净化方式，主要通过弥散、对流作用来清除血液中的毒性物质。而血液透析水平高低将直接影响患者的生存时间及生活质量。
在血液透析治疗的诸多并发症中，血液透析器凝血是发生率较高且比较严重的一种并发症，不仅会导致透析材料的浪费和患者血液的丢失，还会加重患者的精神和心理负担，影响患者的治疗依从性。因此，本文对血液透析器凝血的相关问题进行了探讨。
血流速度，即每分钟血流量，是影响血液透析器凝血的因素之一。有研究报道，血流速度缓慢导致的血液透析器凝血占总数的27.4%，是导致凝血的第二位因素。
（1）导管位置不佳或管路扭曲折叠时，引血不畅导致导管通路血流量不足，尤其在血泵出现抽吸现象时可能挤压血小板和血细胞，导致凝血异常。
（2）若操作过程中将空气吸入，则会增加气血接触，从而加重凝血。
（3）部分危重患者血压降低、循环血量不足、血液高凝状态导致的血液流速缓慢。
（4）患者自身条件因素，如低血压、血管条件差、血管痉挛、动静脉内瘘感染、狭窄、血栓形成等。
目前血液透析常用的抗凝剂包括肝素、低分子肝素、枸橼酸及阿加曲班。抗凝剂剂量不足是血液净化体外循环凝血的主要原因之一。有研究显示，对于维持性血液透析患者，低分子肝素钠比普通肝素的安全性高，抗凝效果好。普通肝素会激活血小板的活性，容易发生出血。而低分子肝素钠，可以提升治疗疗效，减少透析管与透析器的凝血状况发生，有效的提升透析质量与安全性。有国内研究显示，针对行连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗的危急重症患者，局部枸橼酸抗凝（RCA）和普通肝素抗凝效果相当，RCA对患者凝血功能影响小，且能减少并发症的发生。
临床中部分患者由于自身疾病原因如高脂血症、高血压、糖尿病等，血液黏稠度增高，凝血功能亢进，血液处于高凝状态。另外，多脏器功能衰竭、继发性纤溶亢进、全身炎症反应综合征、急性肾损伤等患者，由于凝血系统激活等因素，可出现纤溶蛋白溶解，致血管内纤溶蛋白沉积，血液高凝。此时患者在血液透析过程中极易发生凝血。
血液透析一般需要使用肝素等抗凝剂进行抗凝，但部分血液透析患者如出现出血倾向、有活动性出血、围手术期患者、肝素过敏或有应用禁忌的会进行无肝素透析。血液经过透析器时，其有形成分容易附着于透析膜上，引发凝血。
血液透析开始前，透析管路需要有效的预冲，预冲技术的好坏直接影响透析质量。
（1）在血液透析管路进行预冲时，操作手法不熟练、不规范。
（4）预冲液内无肝素等抗凝成分或肝素涂层未完全形成等因素均可引发血液透析器或管路凝血。
除以上因素外，其他因素如医护人员技术操作经验、透析抗凝剂用量不足、血液透析器滤膜的类型、透析过程中患者其他治疗药物如重组人促红细胞生成素的使用、透析机参数值设置、透析机报警未及时处理等也会增加血液透析器凝血的发生。
（1）血液透析器颜色变深、血液发黑，出现阴影或黑色条纹，动脉管道变硬，压力增大；跨膜压冲顶峰或严重负压，静脉压也呈负压，即使增加压力也无反应，难以达到正压时说明透析器发生了凝血。透析器凝血后会使透析膜的通透性下降影响透析效果，严重时造成管道堵塞而无法继续进行透析，导致患者血液大量丢失。
（2）当透析过程中发生报警时，应及时正确处理各种报警，缩短报警到正常运行的时间窗。同时建议医生修改抗凝方案或透析参数，延缓滤器凝血的风险。
（3）一旦发生血液透析器凝血，临床上常用生理盐水冲洗滤器和管路，以延长体外循环装置的使用寿命，但是对于肺水肿、心力衰竭的患者此方法慎用。凝血严重时，应更换管路和滤器。
针对血液透析器常见的凝血原因，需要制定并实施有效的护理措施，以保证血液透析的顺利及高质量进行。预防措施如下：
保持用于血液透析的深静脉置管通畅是保证透析过程中血流速度的关键。
首先，置管前评估血管情况，合理选择穿刺部位，置管时严格进行无菌操作，置管后及时封管，保证导管顺畅，防止血栓产生。
其次，为患者做好健康宣教，告知患者自我维护深静脉置管的重要性；指导患者日常保证置管部位皮肤及敷料的干燥清洁，避免外力压迫或撞击置管区域，保护好穿刺部位的深静脉置管。
再次，护理人员对深静脉置管按时做好无菌处理，防止感染；每次透析前检查深静脉置管是否通畅，是否存在管道扭曲、折叠问题，一旦发现凝血或血栓存在，可酌情应用尿激酶溶栓，若3次溶栓仍无效，应考虑拔管重新予以深静脉置管。
护理人员应加强对于动静脉瘘患者的自我护理宣教，告知患者如何提高内瘘质量。在透析结束后指导患者在24 h内做好穿刺点护理，若发生潮湿需要重新消毒更换敷料，防止内瘘感染。透析次日可采用局部湿热敷，避开穿刺点，改善血管弹性防止血管硬化，使血管处于充盈状态，有助于提升血管血容量。
针对血液透析过程中由于低血压发生的凝血，首先应该分析低血压的原因。若患者由于自身循环血容量不足导致血流速度缓慢，遵医嘱给予生理盐水快速滴注或扩容升压药物，维持患者血容量。
若患者由于自身血管问题导致的血流不畅时，应做好如下护理：
（1）护士穿刺时首先要评估患者血管情况，若血管条件较差，应由穿刺技术熟练的高年资护士操作，同时可使用阶梯式或纽扣式等方法穿刺血管，严格执行无菌操作并经常更换穿刺部位，以减少操作不当或内瘘感染引起的血流量不足，导致凝血的发生。
（2）做好健康宣教，积极开展心理疏导，加强与患者的沟通交流，缓解其紧张情绪，指导患者透析后做好动静脉瘘的个人护理。
（3）告知患者养成透析前1～2 h进食的习惯，尽量避免透析过程中过度进食，导致循环血量减少，导致低血压。透析期间体重增长控制在干体重的5%以内，严格控制水、钠摄入，防止透析时超滤量和超滤率过大，发生低血压。
(1）在进行血液透析前，正确评估患者病情，根据患者凝血及血常规等化验结果，遵医嘱合理应用抗凝剂，并加强观察，需要追加抗凝剂时，及时按医嘱执行。在透析前进行透析器和血液管路的充分预冲，使透析器充分肝素化。对于持续性血液透析患者每月监测1次试管法凝血时间（CT），以调整肝素用量，降低凝血现象发生。
（2）血液透析过程中，严格执行三查七对，严格按照医嘱使用抗凝剂，检查肝素泵、肝素夹子、肝素设置的量及时间等设备的使用及参数的设置是否正确，保证抗凝操作正确、安全、有效。如有肝素持续用量的患者在透析结束前30 min停止摄入，避免凝血情况的发生。同时，加强对患者穿刺部位、皮肤黏膜观察，循环管路颜色及动脉压、静脉压、跨膜压的数值变化。若管路血液颜色变暗或滤器出现黑色条纹则表示为体外循环凝血。此时可予生理盐水冲洗并及时调整抗凝方案。
（3）在完成透析的各项工作之后，对透析器内的凝血情况进行观察，重点观察患者的出血情况，以此更好地把握抗凝剂的用量。
(1）在患者进行血液透析前，全面了解患者的疾病情况，尤其是血红蛋白、凝血四项、血脂、近期体重增长情况、有无糖尿病或感染等合并症等，遵医嘱给予抗凝剂。
（2）在透析过程中，合理应用抗凝剂，可疏通血管通路，保证透析的正常进行。但剂量掌握需适度。对于部分高凝状态的患者，在应用抗凝剂时可配合使用阿司匹林、华法令等药物，增强抗凝作用。饮食上以清淡饮食为主，严格控制水盐摄入，避免体重增加过快，忌食或少食油腻、高脂肪食物。检查患者的血常规，如果血红蛋白较高，则应当减少促红细胞生长素的使用。在透析过程中加强巡视，观察患者透析器及管路颜色，必要时遵医嘱追加抗凝剂用量或生理盐水快速冲洗。加强患者健康宣教，做好交接班。
无肝素透析患者，透析前充分准备，透析管路预冲充分。血液透析开始时血流量应由小到大，以防止低血压等不良反应的发生。如果血流量不足透析器容易凝血，透析开始后每30～60 min用生理盐水冲洗透析器及管路，冲洗时可轻轻震动透析管路及透析器，提高冲洗效果，防止发生堵塞。
(1）规范操作过程，操作前认真检查各管路连接是否妥当，预充是否充分，肝素泵是否准备妥当，操作时严格执行各项操作规程，透析过程中密切观察管路有无扭曲、打折、受压及肝素用量等情况，及时处理机器报警，发现问题及时处理。
（2）落实护理岗位职责，增强护士责任心，做好血液透析相关知识及仪器设备使用的培训。
（3）合理设置透析的各项参数，在对超滤率设置完成30 min后，才可以进行上机操作，以此有效避免凝血现象的发生。
（4）透析过程中，患者需要使用血制品和白蛋白等特殊药品时，遵医嘱使用抗凝剂，密切观察静脉压及跨膜压，每隔1 h使用100 ml的生理盐水冲洗透析器，及时疏通输血管路。病情允许的情况下，血制品尽量在透析结束前30 min输入，预防凝血发生。
（5）定期监测各项指标，防止血液高凝，根据结果调整用药，定期复查，制定合理饮食和用药方案，降低高凝风险。
（6）血液透析机应定期检查维修，发现问题及时处理解决。
血液透析是终末期肾病患者长期生存的重要治疗方法之一。随着血液透析技术的不断更新，需要医护人员不断学习最新的知识与技术，提高自身素质，提高风险防范意识，减少各种并发症的发生，提高血液透析质量。
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